第一条  根据《劳动法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，按照湖北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划要求和黄石市人民政府的统一部署，结合本县实际，制定本暂行规定。

第二条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我县社会生产力发展水平相适应；全县所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第三条  本县行政区域内的所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、股份制、民营、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员目前暂不纳入基本医疗保险范围，待条件成熟后逐步参加基本医疗保险。

第二章  医疗保险管理机构及职责

第四条  成立县城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，分管劳动保障副县长任组长，县体改办、劳动保障等单位领导为副组长，财政、卫生、医药、审计、物价、人事、工会、银行等部门的领导为成员，统一领导和协调全县城镇职工基本医疗保险制度改革工作。

第五条  县劳动保障行政部门牵头负责，对县城镇职工基本医疗保险实施行政管理，在财政、卫生、医药、物价、审计等部门的配合下，统一组织和指导全县城镇职工基本医疗保险工作。其主要职责是：

（一）贯彻执行国家有关城镇职工基本医疗保险的法律、法规和政策、规定；

（二）会同卫生、财政、医药、物价等部门制度职工基本医疗保险费用结算办法，结合本县实际制定和执行国家规定的职工基本医疗保险服务的范围、标准、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等管理办法；

（三）根据国家有关规定，会同卫生和医药部门对定点医疗机构和药店进行资格审查；

（四）会同卫生、医药、财政、审计、物价等部门监督检查定点医疗机构、药店、参保单位和参保人员执行基本医疗保险规定的情况，依照国家有关规定查处各种违反基本医疗保险规定的行为；

（五）对医疗保险管理机构实施行政管理和监督；

（六）协调基本医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险业务中的有关纠纷。

第六条  成立县医疗保险管理机构，负责全县基本医疗保险的具体工作。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险费的核定，基金的配置、管理和支付；

（二）建立职工基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；

（三）在取得定点资格的医疗机构、药店的范围内，选 定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同；

（四）负责参保单位、参保人员基本医疗保险业务的查询；

（五）做好相应的配套服务工作。

第七条  医疗保险管理机构的人员和事业经费列入财政预算，不得从基金中提取。

第三章  基本医疗保险费的筹集

第八条  基本医疗保险费根据“以收定支、收支平衡”的原则筹集。在职职工由用人单位和职工共同缴纳，用人单位以上年度职工工资总额为缴费基数，缴费率为6%；职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，由用人单位从其工资中代为扣缴。职工工资低于全县上年度社会平均工资60%的，以60%为基数缴纳。

退休（职）人员按本单位上年度在职职工工人平工资总额的6%由单位缴纳，个人不缴费。

今后随着经济的发展，用人单位和职工个人的缴费比例可由县政府决定作相应调整，任何部门和单位不得擅自提高或降低。

第九条  私营企业及其从业人员以全县上年度社会平均工资为缴费基数，缴费比例与第八条相同。

第十条  国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），均由再就业服务中心按照全县上年度职工平均工资的60%为基数代职工缴纳。

第十一条  职工工资总额严格按国家规定的统计口径确定。

第十二条  基本医疗保险费由县地方税务机关按月征缴。参保单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，并定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工监督。

第十三条  企业因停产或濒临破产等原因按时足额缴纳基本医疗保险费确有困难的，可以向县劳动保障行政部门申请，经批准并与医疗保险管理机构签订缓缴合同后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过三个月。

第十四条  参保单位合并、兼并、改制、分立、转让，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法宣告破产，应优先清偿所欠缴纳的基本医疗保险费和退休人员10年（余命年）的基本医疗费用。

第十五条  基本医疗保险费的列支渠道：行政单位列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；企业在职职工列“应付福利费”支出，企业退休（职）人员列“劳动保险费”支出。

第四章  基本医疗保险基金配置和管理

第十六条  基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。

（一）个人帐户

1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人帐户。

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工以本人上年度缴费工资为基数，乘以用人单位缴费率（6%），按职工的年龄分段记入个人帐户，记入个人帐户的比例：30岁（不含30岁）以下记入11%，30—39岁记入16%，40—49岁记入24%，50岁以上记入32%。

退休（职）人员以本单位上年度在职职工人平工资总额为基数，乘以用人单位缴费费率（6%），按年龄分段记入个人帐户。记入个人帐户的比例：男60岁、女55岁以上人员记入68%；男59岁、女54岁以下人员记入66%。

3、在职职工和退休（职）人员实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次核定。当年内其个人帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

4、当年内经组织、劳动、人事部门批准退休（职）的人员，从正式办理退休手续的下月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，开始享受退休人员基本医疗保险待遇。凡达到国家法定退休年龄应办理退休手续而未及时办理的，仍按在职职工对待，直至办理退休手续的下月起才能享受退休人员的基本医疗保险待遇。

5、医疗保险管理机构为每一个参保人员建立个人帐户，并制发《职工医疗保险个人帐户专用卡》（以下简称《专用卡》），个人帐户采取年初一次性预配，按用人单位缴费进度及时记入。

6、参保人员个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金。参保人员工作调动时，其个人帐户结余额可随同转移。

（二）统筹基金

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按上述规定配置记入个人帐户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。统筹基金在银行的存款利息，计入基本医疗保险统筹基金。

第十七条  基本医疗保险基金实行财政专户管理，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。

第十八条  基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第五章  基本医疗保险待遇

第十九条  个人帐户和统筹基金实行分开核算管理，互不挤占的方式运行。支付范围为：个人帐户用于支付门诊医疗费用，统筹基金用于支付住院医疗费用。

第二十条  参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊医疗、药费从个人帐户中支付，超支自理。

第二十一条  参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由参保人员个人承担起付标准数额的医疗费，超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。

起付标准按全县职工上年度平均工资的9%确定，同时，兼顾低收入参保人员的个人承受能力。参保人员首次住院的起付标准暂定为400元，在12个月内二次以上（含第二次）住院起付标准暂定为300元；县政府确定为特困企业且缴费工资不超过全县企业平均工资的职工和进入再就业服务中心的人员，首次住院起付标准暂定为300元，在12个月内二次以上（含第二次）住院起付标准暂定为200元，起付标准今后随着工资增长可作适当调整。

参保人员住院医疗费在1000元（含1000元）以内的，只支付起付标准的费用；1000元以上的分段计算。分段计算的个人自付比例见下表。

统筹基金在12个月内累计最高支付限额暂定为2万元，最高支付限额标准，今后可随着工资增长作适当调整。最高支付限额以外的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险及社会、单位救助等途径解决。

个人帐户当年有结余的，可以用于住院医疗费用中属个人负担的部分。

第二十二条  异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工（不含成建制外设办事机构），其门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。

第二十三条  参保人员因病情确需转院治疗的，必须先由医疗机构提出转院理由，报医疗保险管理机构批准。其基

本医疗保险待遇按第二十一条规定执行。

第二十四条  参保人员住院期间，经主诊科室负责人同意，按国家有关部门制定的《职工基本医疗保险诊疗目录》所列的特殊检查和特殊治疗所发生的医疗费用，1000元以下（含1000元），个人自付20%；1000元以上，个人自付30%。

第二十五条  医疗机构和参保人员应严格遵守《职工基本医疗保险诊疗目录》、《职工基本医疗保险药品目录》、《职工基本医疗保险医疗服务设施标准》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予报销。

第二十六条  参保人员有下列情形之一者，医疗保险统筹基金不予报销：

（一）因判刑或劳动教养而被所在单位开除的；

（二）因酗酒过度而发生的治疗费用；

（三）因自杀、自残而发生的治疗费用；

（四）因打架、斗殴致伤、致残等危害社会治安行为而发生的治疗费用；

（五）因吸毒而发生的戒毒费用；

（六）因卖淫嫖娼而染病发生的费用；

第二十七条  工伤（职业病）和生育等发生的医疗费用，按工伤保险和生育保险的有关规定执行。

有关交通事故和医疗事故所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，不列入基本医疗保险支付范围。

第二十八条  参保人员因公外出或经参保单位批准的法定假期和探亲期内在异地突发疾病住院治疗发生的医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构医疗费用有效单据，出院小结及用人单位证明（附出差旅行报销凭证复印件），按基本医疗保险有关规定报销。

第二十九条  凡参加基本医疗保险的人员从参加基本医疗保险的第二个月起，享受基本医疗保险待遇。凡未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费或缓缴期满仍未缴纳的，从未缴纳的第二个月起中止享受基本医疗保险待遇。

第三十条  破产企业职工及下岗职工实现再就业，依照规定继续向医疗保险管理机构缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本医疗保险待遇。

第三十一条  离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。

第三十二条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定的政策享受医疗补助。

第三十三条  特殊行业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工办理补充医疗保险，侧重解决职工住院超过封顶线以上的重病、疑难病等所发生的医疗费用。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，企业经同级财政部门核准后列入成本。

第六章  基本医疗保险费用结算和医疗服务管理

第三十四条  参保人员基本医疗保险门诊医疗费用采用专用卡自动结算。住院医疗费用实行总量控制定额管理（即平均床日费用、住院天数），按月结算。具体结算程序由医疗保险管理机构和医疗机构联合制定。门诊特殊病种费用另行规定。

第三十五条  参保人员可选择本县不同层次的定点医疗机构看病。可到本县所有定点药店购药。

第三十六条  参保人员到定点医疗机构就诊或到定点药店购药，必须持《职工医疗保险证》、《专用处方》和结算专用卡，接诊医（药）师应先验证、后处置，门诊医疗费用通过设立在定点医疗机构（药店）的POS机直接从专用卡上扣除。

第三十七条  各定点医疗机构和药店必须配备专（兼）职人员，制定具体管理办法，建立首院、首科、首诊负责制，积极主动与医疗保险管理机构共同做好医疗保险服务工作。其医疗和药品费用实行价格公开。

第三十八条  参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写《费用清单》，并由患者本人或其成年亲属签名。凡未经患者本人或其成年亲属签名的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。

实施紧急抢救时，可不受前款规定的限制，但事后必须立即补办手续。

第三十九条  县卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关规定；县医药管理部门要配合做好药品流通体制改革工作；县医疗保险管理机构要规范内部运作程序，完善计算机信息系统管理。

第四十条  县劳动保障行政部门会同卫生行政部门成立职工基本医疗保险专家委员会，负责对参保人员在医疗保险事务中涉及有关医疗技术事故的争议进行仲裁。

第七章  监督与奖惩

第四十一条  建立基本医疗保险基金监督机制。基本医疗保险基金收支和管理要接受县劳动保障、财政、审计部门的监督。设立由政府有关部门、工会、医疗机构和用人单位的代表及有关专家参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险基金收支、运营及管理情况汇报，加强医疗保险基金的社会监督。

第四十二条  县劳动保障行政部门会同财政、审计、卫生、医药、物价等部门对违反职工基本医疗保险规定的行为，责令纠正、整改，并视情节轻重，依法追究当事人的行政和经济责任。

第四十三条  县劳动保障行政部门会同卫生和医药部门对定点医疗机构、定点药店进行年度考凭和审核，对不合格的，可视情节轻重责令限期整改，或取消其定点资格。

第四十四条  参保单位有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评并依法给予处罚，处罚收入及时上缴国库。

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名支取基本医疗保险统筹基金的；

（二）不如实申报缴费工资基数，不如实填报参保职工基本情况的；

（三）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休、长期异地居住退休人员和驻县外工作在职职工医疗费用定额包干管理手续，而引起医疗费用纠纷的；

（五）其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的；

第四十五条  参保人员有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评、暂停医疗保险待遇、建议参保单位给予行政处分。

（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方领药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医务人员、药店工作人员作假的；

（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

第四十六条  定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗和药品费用外，视情节轻重，对其通报批评并责令纠正整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。

（一）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，乱收费的；不严格执行物价部门统一规定的批零价差和零售价格的；

（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指证，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备重复检查的；

（三）接诊医生、售药人员不愿诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（四）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；

（五）利用工作之便，与患者联手造假，将《职工基本医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（六）自费药品、特殊检查、特殊治疗和超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；

（七）其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

第四十七条  医疗保险管理机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、追回非法所得、行政处分直至依法追究法律责任。

（一）与定点医疗机构或药店及参保单位、参保人员合伙舞弊，造成严重后果的；

（二）利用职权和工作便利索贿受贿，谋取私利的；

（三）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（四）未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和统筹基金，造成参保人员不能及时治疗，造成严重后果的；

（五）贪污、挪用医疗保险基金的；

（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

第四十八条  用人单位或参保人员有权向县劳动保障行政部门举报上述违反职工基本医疗保险规定的行为。一经查实，对举报单位给予通报表扬，对举报人给予奖励。

第四十九条  按实行职工基本医疗保险以来参保人员住院率及人均住院费用标准（平均住院日、床日费用），结合住院诊疗量进行评价，对控制参保人员住院率和住院费用增长有显著效果的定点医疗机构，按年度给予表彰奖励。

第五十条  对职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构和药店、参保单位和有贡献的工作人员，按年度给予表彰奖励。

第八章  附    则

第五十一条  县劳动保障行政部门会同财政、卫生、医药、审计、物价等部门根据本暂行规定制定实施细则。

第五十二条  本暂行规定由县劳动保障行政部门负责解释。

第五十三条  医疗保险费从2001年7月1日起开始征收，2001年8月1日开始实施基本医疗保险。